Endodontia: Diagnóstico e tratamento de trinca e fratura dental

Além das causas diretas e indiretas, o diagnóstico de trincas e fraturas dentais sempre foi alto, porém houve um aumento substancial com a pandemia. As definições de dentes trincados e fraturas radiculares verticais foram aprovadas pela Associação Americana de Endodontia seguem:

-   Abfração: perda de tecido dentário em formato de V, causado por forças de carga biomecânica, como de flexão e/ou degradação por fadiga química do esmalte e/ou dentina em algum local distante do ponto real de carregamento.
-    Infração (Craze Line) Uma fissura do esmalte sem perda de estrutura dentária.
-    Dente trincado: Uma ruptura superficial fina de esmalte e dentina, e possivelmente cemento, de profundidade ou extensão desconhecidas.
-    Fratura: Uma divisão ou quebra no osso, cartilagem ou estrutura do dente. Quando envolve a estrutura dentária, é uma ruptura do esmalte e/ou dentina e/ou cemento que se supõe ser de maior profundidade do que uma trinca, de profundidade ou extensão desconhecidas, visíveis ou não visíveis clínica ou radiograficamente, e com segmentos separados ou não separados.
-    Fraturas radiculares: uma fratura que existe ou se estende até a raiz, incluindo dentina, cemento e possivelmente espaço pulpar, que pode progredir a partir do esmalte  ou em direção  a  ele.
-    Fratura longitudinal: uma fratura radicular que se estende no plano axial dentro do dente.
-   Fratura Radicular Vertical: fratura na raiz em que os segmentos fraturados são separados de forma incompleta; pode ocorrer vestibulolingual ou mesio-distalmente; pode causar defeito periodontal isolado ou lesão periapical; pode ser evidente radiograficamente.
-    Separação radicular (Split Root): uma continuação de uma trinca ou fratura de raiz vertical em que os segmentos fraturados são completamente separados longitudinalmente; pode ocorrer no sentido vestíbulo-lingual ou mesial-distal; pode causar um defeito periodontal isolado ou lesão periapical; pode ser  radiograficamente evidente.

O diagnóstico de dente trincado ou fratura radicular vertical começa com a anamnese e exame clínico. Perguntas como: A dor ocorre na mastigação? Há deslocamento da restauração? Há episódios de sensibilidade ao frio? Sente mobilidade dental?Uma melhor visualização com auxilio da microscopia, além da transiluminação, melhoram a acuidade na detecção de trincas e fraturas.

Testes clínicos são recomendados, como: Exame de tecidos moles, percussão, palpação, teste de mordida (testando cada cúspide), teste de vitalidade, sondagem periodontal, remoção da restauração (se necessária para completa visualização), transiluminação, coloração com azul de metileno, cirurgia exploratória, radiografia periapical e tomografia computadorizada de cone beam.

Erros de diagnóstico podem resultar em perdas significativas de tempo e esforço envolvidos em intervenções endodônticas e/ou periodontais. O diagnóstico de trincas e fraturas radiculares verticais é desafiador, principalmente pela radiografia convencional e tomografia computadorizada são inconclusivos. A principal dificuldade no diagnóstico utilizando a tomografia computadorizada é a presença de artefatos, no entanto a associação de uma perda óssea localizada, em pacientes sem doença periodontal generalizada, são mais associados a fratura radicular. 

A fratura radicular é uma razão comum para extração de dentes obturados, pela combinação de perda de integridade estrutural e presença de fraturas pré existentes. Sendo que a prevenção se dá pela observação de pontos de contato e hábitos parafuncionais (Patel et al., 2022). A extração continua sendo a opção no manejo de fratura radicular vertical, no entanto em casos de dente multirradicular, podemos considerar a ressecção radicular(Patel et al., 2022).

OS SEGUINTES ACHADOS SÃO ALTAMENTE SUGESTIVOS DE TRINCAS OU FRATURAS DENTAIS: 
• Dor  na mastigação.
• Inchaço.
• Sensibilidade a percussão e mobilidade.
• Trinca associada a ponto de sondagem profunda, visível ou não com magnificação.
• Ponto de sondagem acima de 6mm.
• Radiografia convencional mostrando: Fratura vi sível ou separação da raiz ou radiolucência com  formato de “J”.
• Tomografia de FOV pequeno  com fratura visível ou separação da raiz.
• Perda óssea associada a defeito periodontal isolado.         

OPÇÕES DE TRATAMENTO:

DENTES TRINCADOS
Devemos sempre informar ao paciente que o dente está comprometido e precisa de tratamento o quanto antes. Dentes trincados, quando diagnosticados precocemente aumentam a chance de manutenção. 
Estudos tem mostrado que a colocação de coroa dental em dentes com trinca melhoraram em 98% o prognóstico do dente a longo prazo (Krell & Rivera, 2007; de Toubes et al, 2022). Portanto, nem todos os dentes trincados precisam de tratamento endodôntico, no entanto todos os dentes trincados precisam de coroa. A oclusão deve ser avaliada e ajustes devem ser realizados. Um monitoramento e proservação são importantes.

FRATURA RADICULAR VERTICAL
Não há opções de tratamento bem sucedidos, portanto em casos de fratura radicular vertical, a indicação de dentes uniradicular é a extração, e em casos de dentes multirradiculares, a remoção da raiz fraturada e restauração tem se mostrado uma boa opção. A oclusão deve ser avaliada e ajustes devem ser realizados. Um  monitoramento e proservação são importantes.

Figura 1. A, B, C: Dentes trincados sem deslocamento dos fragmentos, associados a sintomatologia dolorosa; D- Imagem radiográfica com linha de fratura com rastreamento de fistula; E, F- Linha de fratura com deslocamento dos fragmentos; G- Dente fraturado identificado através da cirurgia exploratória; H- Imagem radiográfica com deslocamento da raiz distal.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AAE Cracked teeth and vertical root fractures: A new look at a growing problem. 2022: 1-8.
De Toubes KMS, Soares CJ, Soares RV, Côrtes MLS, Toneli SQ, Bruzinga FFB, Silveira FF. The correlation of crack lines and definitive 
Krell KV, Rivera EM. A six year evaluation of cracked teeth diagnosed with reversible pulpitis: treatment and prognosis. J Endod 2007: 1405-7.
Patel S, Bhuva B, Bose R. Present status and future directions: vertical fractures in root filled teeth. Int Endod J. 2022: 804-26.
See WK, Ho JC, Huang CF, Hung WC, Chang CW. The association between clinical diagnostic factors and the prevalence of vertical root fracture in endodontic surgery. J Formos Med Assoc 2019: 713-20
 

FONTE: Revista APCD-Ribeirão
Publicado na Edição Julho 202

Publicado em 21/07/2023.