APCD Regional de Ribeirão Preto
Ribeirão Preto, 06 de fevereiro de 2012
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE CIRURGIÕES-DENTISTAS
Proposta para Associação

Associe-se e aproveite de todos os benefícios que somente a APCD Ribeirão Preto tem para lhe oferecer.

Assim que sua proposta for aceita, entraremos em contato com você para maiores informações.

Valores das Mensalidades:

Associados Profissionais:
R$ 37,00 (Trinta e Sete Reais), com mais de três anos de Formado

Associados Recém-Formados:
R$ 25,50 (Vinte e Cinco Reais e Cinquenta Centavos), até três anos de formado.

Associados Acadêmicos:
R$ 42,00 (Quarenta e Dois Reais) o Semestre.

No primeiro pagamento será cobrado R$ 4,00 (quatro reais) da carteirinha que será enviada pela APCD Central ( São Paulo) e demora entre trinta ou quarenta dias para chegar.

 
  INFORMAÇÕES GERAIS
 Tipo de Cadastro 

 Nome Completo  

 C.R.O. - UF 

 Sexo  

 Estado Civil 

 Data de Nascimento  

 Local de Nascimento  

 Nacionalidade  

 R.G.  

 C.P.F.  

 
  FORMAÇÃO
 Formado em (ano) 

 Provavel Formação em (ano)

 Faculdade 

 
  FILIAÇÃO
 Nome do Pai   

 Nome da Mãe 

 
  CORRESPONDÊNCIAS
 Onde deseja receber as correspondências?   

 
  RESIDÊNCIA
 Endereço de Residência  

 Complemento 

 C.E.P.  

 Cidade - UF 

 Bairro  

 País  

 
  CONSULTÓRIO
 Endereço do Consultório 

 Complemento 

 C.E.P.  

 Cidade - UF 

 Bairro  

 País  

 
  CONTATOS
 Telefone Residencial 

   
 Fax Residencial 

   
 Telefone Consultório

   
 Fax Consultório 

   
 Telefone Celular

   
 E-mail para contato 

 
  ESPECIALIZAÇÃO
 Especialista  

 Áreas

   
   
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